Причины, Методы Диагностики и Лечения Аменореи

Причины Аменореи

Рассмотрим перечень наиболее распространенных причин первичной аменореи:

Хромосомные аномалии

Наиболее частой причиной первичной аменореи являются хромосомные аномалии, приводящие к дисгенезии гонад (43%).

Эти нарушения приводят к преждевременному истощению всех ооцитов и фолликулов яичников. У этих пациентов значительно повышен уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) из-за отсутствия ооцитов и фолликулов яичников, что приводит к снижению отрицательной обратной связи на ФСГ со стороны эстрадиола и ингибина В. 

Наиболее часто встречаемой хромосомной аномалией является синдромом Тернера. У женщин с данным синдромом отсутствует одна из двух Х-хромосом в 55–60% случаев. Аменорея возникает из-за того, что ооциты и фолликулы подвергаются ускоренному апоптозу, более простыми словами, происходит програмированный гибель клеток (в большинстве случаев внутриутробно). В результате, яичники замещаются фиброзной тканью, а из-за отсутствия фолликул не происходит синтез эстрогенов.

Первичная яичниковая недостаточность (ПЯН) 

ПЯН определяется как развитие клинической менопаузы в возрасте до 40 лет у женщин с нормальным кариотипом. Она может быть вызвана химиотерапией или лучевой терапией, аутоиммунным оофоритом или рядом мутаций. Хотя у большинства женщин наблюдается вторичная аменорея при ПЯН, у некоторых может наблюдаться первичная форма. 

Центральными причинами первичной аменореи являются опухоли и инфильтративные нарушения гипоталамуса и гипофиза, а также дефицит гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и гиперпролактинемия (23%)

• Инфильтрация и опухоли гипоталамуса, гипофиза могут приводить к снижению высвобождения ГнРГ, что в свою очередь может нарушить нормальный гормональный каскад, который регулирует овуляцию и менструацию.

• Функциональная гипоталамическая аменорея характеризуется аномальной секрецией ГнРГ, которая приводит к ановуляции из-за отсутствия нормального развития фолликул. 

В патогенезе функциональной гипоталамической аменореи могут способствовать многочисленные факторы, включая расстройства пищевого поведения (например, нервная анорексия), физические упражнения и стресс. Термин «гипоталамическая аменорея» часто используется как синоним функциональной гипоталамической аменореи.

• Гиперпролактинемия является частой причиной вторичной и редкой причиной первичной аменореи. Проявления аналогичны гипоталамической аменорее, за исключением галактореи (состояние, характеризующееся самопроизвольным истечением молока из груди, не связанное с грудным вскармливанием) у некоторых пациентов.  

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

Синдром поликистозных яичников– гормональное заболевание, точная причина которого до конца не изучена, но считается, что определенную роль играют такие факторы, как генетика, резистентность к инсулину и гормональный дисбаланс. 

В большинстве случаев СПКЯ сопровождается олигоменореей (нерегулярные циклы), но иногда может наблюдаться вторичная аменорея и редко первичная аменорея. Менструальные нарушения у женщин с СПКЯ начинаются в перипубертатном периоде. Женщины с СПКЯ и первичной аменореей обычно имеют более высокий уровень андрогенов и избыточный вес. 

Анатомические аномалии

Врожденные аномалии женских репродуктивных органов составляют примерно 20% случаев первичной аменореи. Менструация не может произойти без неповрежденной матки, эндометрия, шейки матки, зева шейки матки и влагалищного канала. Боль в области таза или нижней части живота является частым симптомом у женщин с первичной аменореей и обструкцией репродуктивных путей. 

Врожденные аномалии матки и влагалища будут кратко рассмотрены в этом разделе и более подробно в других разделах нашего сайта. 

• Неперфорированная девственная плева - это самый простой дефект, который приводит к первичной аменорее. Это может быть связано с циклическими болями в области таза и периректальным образованием из-за секвестрации крови во влагалище (гематокольпос). Аналогичные результаты можно наблюдать при дефектах развития промежности, которые могут привести к отсутствию дистальной трети влагалища и, следовательно, к отсутствию выводного тракта. Оба этих состояния диагностируются при физическом осмотре. Неперфорированную девственную плеву легко исправить хирургическим путем.

Рис.1 нормальная девственная плева                          Рис.2 неперфорированная девственная плева

• Мюллерова агенезия, также известная как вагинальная агенезия или синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, относится к врожденному отсутствию влагалища с вариабельным развитием матки. Обычно сопровождается агенезией шейки матки и матки; однако от 7 до 10% женщин имеют нормальную, но непроходимую или рудиментарную матку с функциональным эндометрием. Дефект возникает в результате агенезии или гипоплазии системы мюллеровых протоков.

Рис. 3 Нормальная матка.  Рис. 4 Агенезия влагалища с рудиментарными рогами матки  Рис. 5 Агенезия влагалища с рудиментарными рогами матки

Нарушения синтеза стероидов и функции рецепторов также могут вызвать первичную аменорею. 

Рассмотрим синдром полной нечувствительности к андрогенам (синдром тестикулярной феминизации). Данный синдром представляет собой Х-сцепленное рецессивное заболевание, при котором пациенты с 46,XY имеют нормальный женский фенотип. Эти пациенты устойчивы к тестостерону из-за дефекта андрогенного рецептора и, следовательно, не способны развивать все мужские половые признаки, зависящие от тестостерона. Наружные половые органы женские по внешнему виду, но яички могут пальпироваться в половых губах или паховой области. Яички вырабатывают ингибирующее вещество, которое вызывает регрессию всех мюллеровых структур: маточных труб, матки и верхней трети влагалища. 

Рассмотрим перечень наиболее распространенных причин вторичной аменореи:

Беременность

Беременность является наиболее распространенной причиной вторичной аменореи. Таким образом, тест на беременность (определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке или моче) рекомендуется в качестве первого шага при обследовании любой женщины с аменореей.

Проблемы с гипоталамусом - 35%

• Одним из наиболее распространенных типов вторичной аменореи является функциональная гипоталамическая аменорея (см. причины первичной аменореи)

• Хотя изолированный дефицит гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) чаще всего проявляется как первичная аменорея, он крайне редко проявляется как вторичная аменорея. Имеются сообщения об единичных менструальных кровотечениях в отдельных случаях.

• Доброкачественные и злокачественные опухоли гипоталамуса (например, краниофарингиома), инфильтративные нарушения гипоталамуса также могут стати причиной вторичной аменореи

• Системные заболевания могут стать причиной менструальных нарушений при тяжелом течении, что приводит к снижению секреции гипоталамического гонадолиберина и/или дефициту питательных веществ. Примеры включают сахарный диабет тип 1 и целиакию, которая может проявляться аутоиммунной недостаточностью яичников. 

Проблемы с гипофизом - 17%

(из которых 13%- гиперпролактинемия (см. причины первичной аменореи), 1.5%- «пустое турецкое седло», 1.5%- синдром Шихана, 1%- синдром Кушинга)

Проблемы с яичниками - 40%
 (из которых 30%- синдром поликистозных яичников  (см. причины первичной аменореи), 10%- первичная недостаточность яичников). В редких случаях опухоли яичников, секретирующие ингибин, могут проявляться вторичной аменореей. 




Проблемы с маткой - 7%

Внутриматочные спайки (синдром Ашермана) являются единственной маточной причиной вторичной аменореи. Этот синдром возникает в результате приобретенного рубцевания слизистой оболочки эндометрия, обычно после воспаления эндометрия. Эта аномалия препятствует нормальному накоплению и отторжению клеток эндометрия, что приводит к аменорее. 

Гипотиреоз

Хотя при гипотиреозе обычно наблюдаются обильные менструации, в некоторых случаях также может возникнуть вторичная аменорея.

Диагностика Аменореи

Анамнез

Хотя существует несколько специфичных причин первичной аменореи, все причины вторичной аменореи могут также вызывать первичное заболевание. Таким образом, женщине с аменореей задаются следующие вопросы на приеме у гинеколога:

• Завершила ли она другие стадии полового созревания, включая резкий рост, развитие подмышечных и лобковых волос, апокринных потовых желез и развитие груди? Отсутствие пубертатного развития предполагает недостаточную секрецию эстрадиола, что может быть связано с заболеванием гипоталамуса или гипофиза, недостаточностью яичников и/или хромосомными аномалиями.

• Имеется ли в семейном анамнезе задержка или отсутствие полового созревания? Данный вопрос указывает на наличие семейных заболеваний.

• Каков рост женщины относительно членов семьи? Низкий рост может указывать на синдром Тернера или дефицит гормона роста из-за заболевания гипоталамо-гипофизарной системы.

• Есть ли симптомы гиперандрогении (акне, гирсутизм) или вирилизации? Наличие акне или гирсутизма соответствует диагнозу СПКЯ, тогда как вирилизация предполагает более тяжелый избыток андрогенов из-за андрогенсекретирующей опухоли яичников или надпочечников.

• Испытала ли пациентка стресс? Наблюдались ли изменения в весе?

• Принимает ли она какие-либо лекарства, которые могут вызвать или быть связаны с аменореей? Данные препараты могут назначаться при системных заболеваниях (например, при саркоидозе). С другой стороны, такие препараты, как героин и метадон, могут снижать секрецию ГнРГ и, следовательно, секрецию гонадотропинов.

• Есть ли у нее галакторея (состояние, характеризующееся самопроизвольным истечением молока из груди, не связанное с грудным вскармливанием), что указывает на избыток пролактина? Это может быть вызвано заболеванием гипоталамуса или гипофиза или приемом лекарств, таких как метоклопрамид и антипсихотические препараты. 

• Имеются ли симптомы других заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, включая головные боли, нарушения полей зрения, утомляемость, полиурия и полидипсия?

Физикальное обследование, лабораторная и инструментальная диагностика

Самым важным шагом на этом этапе является определение наличия матки. Кроме того, следует обследовать влагалище и шейку матки на предмет анатомических аномалий. 

Если при физическом осмотре не обнаружено нормального влагалища или матки, следует провести УЗИ органов малого таза, чтобы подтвердить наличие или отсутствие яичников, матки и шейки матки. Кроме того, ультразвуковое исследование может быть полезно для выявления обструкции выходного отдела влагалища или шейки матки.

У всех женщин с первичной аменореей необходимо определить уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тиреотропного гормона (ТТГ) и пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови, аналогично подходу для женщин с вторичной аменореей.

Лечение Аменореи

Лечение аменореи направлено на коррекцию основной патологии (если возможно), помощь женщине в достижении фертильности (при желании) и профилактику осложнений патологического процесса (например, заместительная терапия эстрогенами для предотвращения остеопороза).

Часто Задаваемые Вопросы

Каковы возможные причины моей аменореи?

Основные причины отсутствия менструации могут варьироваться от гормонального дисбаланса до структурных проблем или определенных заболеваний.

Могут ли факторы стресса или образа жизни способствовать моей аменорее?

Стресс, интенсивные физические упражнения, значительная потеря или набор веса, а также пищевые привычки могут повлиять на менструальный цикл. 

Связана ли моя аменорея с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)?

СПКЯ — распространенное эндокринное заболевание, которое может вызывать нерегулярные или отсутствующие менструации. 

Могут ли мои лекарства быть причиной моей аменореи?

Некоторые лекарства, такие как гормональные контрацептивы, антидепрессанты, нейролептики и химиотерапевтические препараты, могут влиять на менструальный цикл. 

Стоит ли мне беспокоиться о бесплодии из-за аменореи?

Проблемы бесплодия часто возникают у пациенток с аменореей.

Какие анализы или обследования будут проведены для диагностики причины моей аменореи?

Диагностика аменореи включает анализы крови для оценки уровня гормонов, визуализирующие исследования для оценки репродуктивных органов и, возможно, другие тесты для исключения основных заболеваний.

Какие варианты лечения аменореи доступны?

Лечение аменореи зависит от основной причины и может включать изменение образа жизни, гормональную терапию или хирургическое вмешательство. 

Как долго длится аменорея?

Можно ли забеременеть при аменорее?